Informe de Theresa y sus 6 recomendaciones para ASACO:
Ha sido un congreso de muy alto nivel con investigadores de todo el mundo presentando resultados de sus investigaciones y haciendo análisis del estado del tratamiento y la investigación sobre el cáncer de ovario.
1. ASACO tiene que ser activa en promover las pruebas BRCA 1 y 2 para todas las pacientes con cáncer de ovario, alto grado seroso en su diagnóstico de cáncer de ovario. Los resultados de este simple análisis sanguíneo informan de las opciones de tratamiento. Las directrices del NCI (National Cancer Institute) en los EEUU incluyen ahora esta medida.
2. ASACO necesita presionar en favor del reconocimiento nacional de los hospitales especializados y los cirujanos expertos. Un cirujano experto es alguien que hace más de 36 operaciones al año.
3. ASACO necesita encabezar y hacer lobby para la búsqueda de opciones alternativas y complementarias al tratamiento actual. La conferencia destacó más de 20 ensayos con varias líneas diferentes de tratamiento y las distintas fases de los nuevos medicamentos que están en modo de prueba, pero la mayoría aún sólo ofrecen una progresión media en las tasas de supervivencia de menos de 1 año. Estos nuevos ensayos están relacionados con dos nuevas líneas de tratamiento: fármacos antiangiogénicos e inhibidores del PARP que por un lado es prometedora pero por otro ya ha empezando a tener sus limites. Por ejemplo, aunque los inhibidores de PARP son una prometedora línea de tratamiento, la recaída y la resistencia a los inhibidores de PARP ya es evidente. Por último, si bien ha habido un aumento en la media de supervivencia de las mujeres con cáncer de ovario NO ha habido ningún aumento apreciable en la supervivencia global de estas mujeres, debido a que aún no hay cura.
4. Tenemos que ser proactivas y abogar por un mejor biomarcador CA125 no es fiable, y sólo nos permite detectar la enfermedad en fases muy avanzadas.
5. Tenemos que difundir el mensaje de la heterogeneidad del cáncer de ovario. No es sólo una enfermedad. El cáncer de ovario es una enfermedad heterogénea con tumores que presentan diferentes genotipos, biología molecular, etiología, progresión tumoral y pronóstico. El perfil de expresión genética, el perfil molecular de los tumores y el perfil inmunohistoquímico son sólo tres tipos de análisis diferentes, que han demostrado esta heterogeneidad. Como consecuencia, los protocolos estándares deben revisarse a la luz de este cambio en la comprensión de la naturaleza del cáncer de ovario. Utilizar un único “tallaje” en el tratamiento ya no resulta apropiado y está caducado.
6. Como grupo de defensa de la paciente y, en relación con la participación de éstas en los ensayos médicos, creoemos fervientemente que tenemos que recomendar que las pacientes con cáncer de ovario acuerden iniciar los estudios médicos sólo a condición de que se hagan, tanto los análisis de sangre BRCA 1 y 2 como un ensayo de tercera generación de perfiles moleculares, como condición previa a su participación en el estudio.
Puntos clave de la sesiones a las que ha asistido Theresa:
I. Patología Molecular de tumores serosos borderline (OSBTs) Anais Malpica, Universidad de Texas, MD Anderson Cancer Center EE.UU. (una médico con mucha experiencia e investigación, que ha visto y estudiado cánceres de ovario). Los escritos sobre este cáncer muestran que la relación entre el tumor ovárico original y la enfermedad extra ovárica es contradictoria. Mientras que algunos estudios muestran que el tumor original es de un origen monoclonal, otros estudios (Tsang YT et al, 2013) sugieren un origen multifocal. Los estudios moleculares ayudan a informar sobre las opciones de tratamiento, pero la concordancia de ambas mutaciones BRCA y Kras, entre los tumores primarios y las enfermedades recurrentes posteriores, no está clara y debe ser más estudiada.
II:Enfoque óptimo a tumores límite y cáncer de ovario epitelial, Andreas DuBois, Kliniken Essen- Mitte, Essen, Alemania. Una verdadera eminencia en la investigación del cáncer de ovario. Su investigación fue citada varias veces durante el día. El límite de supervivencia de los tumores es de aproximadamente el 90% (5 años PFS es de aproximadamente el 88%). El pronóstico límite de recaída del cáncer de ovario es el mismo que en pacientes con recaída con cáncer de ovario avanzado — no es bueno! (los 5 años de PFS de la transformación maligna límite del cáncer de ovario es un solo 2,3%). Él hizo la pregunta: «¿podemos cambiar el pronóstico con quimioterapia clásica?» y respondió: «No ! No hay datos que apoyen cualquier beneficio de la terapia adyuvante».
III.Imagen Molecular en el carcinoma de cáncer invasivo, Anna Reyners, University Medical Center, Groningen Países Bajos. Patóloga muy bien informada. Ella ha estudiado miles de células tumorales de cáncer de ovario. La imagen molecular ahora puede proporcionar la visualización, la caracterización y medición de los procesos moleculares de la enfermedad maligna. Con la imagen anatómica se pueden discernir el tamaño, la forma y la densidad del tumor. Con la imagen molecular, pueden ser revelados diversos receptores característicos, encontrados en la superficie de la célula tumoral, por lo que es posible visualizar las características del tumor para una formación de imágenes más precisa. Incluso con citorreducción óptima completa, la recaída se produce desde microscópicos depósitos tumorales quimioresistentes. La imagen molecular puede hacer que estos depósitos tumorales sean más visibles y puede proporcionar las indicaciones de los tratamientos más precisos para el tratamiento de mantenimiento.
IV. La quimioterapia neoadyuvante en el cáncer de ovario revisitado. Sven Mahner, University Medical Center, Hamburgo Alemania. Mahner declaró que es importante revisar los estudios en busca de citorreducción óptima seguida de quimioterapia adyuvante, ya que muestran diversas limitaciones. Hay problemas con la evidencia actual. Sugirió algunas soluciones a estos problemas. Una sesión muy importante ! Estudios retrospectivos actuales mirando citorreducción óptima seguida de quimioterapia adyuvante muestran limitaciones significativas. Se ha iniciado un nuevo estudio llamado TRUST (CONFIANZA), Trial on Radical Upfront Surgical Therapy (Ensayo de terapia quirúrgica radical preventiva), pidiendo la participación de los centros especializados, donde sólo a los cirujanos que, con la experiencia de haber realizado más de 36 cirugías cito reductoras al año, se les permite participar. 36 cirugías por año es el indicador de experiencia en un cirujano de cáncer de ovario.
A pesar de las limitaciones de los estudios anteriores, él todavía cree que la resección preventiva completa del tumor resulta ser el mayor beneficio para la paciente.
V. Agentes antiangiogénicos. Bradley J. Monk, Hospital St. Joseph’s y Centro Médico, Pheonix Arizona EE.UU.
Los agentes antiangiogénicos son una de las dos nuevas lineas de tratamiento en el cáncer de ovario después de una década de poco o ningún avance. Monk habló de la importancia del estudio OCEANS para demostrar la PFS (Progression Free Survival, supervivencia libre de progresión) de más de 33 meses con Bevacizumab que llevaron directrices de la NCCN para su uso y posterior aprobación de la FDA en noviembre de 2014. La aprobación europea para el uso de Bevacizumab es para las 4 líneas de opciones de tratamiento. Más de 5.173 pacientes van a ser inscritos en los ensayos en curso.
Pero esto no es suficiente. Dos frentes están todavía muy abiertos: necesitamos un biomarcador y tenemos que avanzar hacia una rutina de análisis más desarrollada de la firma genética de los tumores de cáncer de ovario, como parte de los protocolos de tratamiento. Esto conducirá a la terapia de precisión dirigida (Tratamiento Dirigido) todavía en sus etapas iniciales. Bevacizumab ha demostrado que ayuda a algunas pacientes (un subgrupo proangiogénico) pero también ha demostrado que empeora la situación en otro subgrupo inmune diferente. Algunas pacientes incluso empeoraron con bevacizumab. Esto significa que tenemos un marcador para las que son ayudadas por el beva. Este marcador se debe estudiar más a fondo, con el fin de comprender mejor cómo usarlo en las opciones de tratamiento. Muchos ensayos están en marcha incluyendo ensayos de fase II, donde Bevacizumab se combina con varios agentes que provocan perturbaciones vasculares (VDA’s). Uno de tales agentes activos es Trebanibib. El estudio Trinova-1 mostró una mejoría en la PFS, supervivencia libre de progresión) cuando se combina con tratamientos semanales de Taxol.
Fosbretabulin es otro VDA actualmente en estudio. Se extrae de un sauce de la selva africana. Ataca a nuevos e inmaduros vasos sanguíneos. Estos son pequeños ensayos, pero sugieren que quizá no necesitamos la quimioterapia en pacientes sensibles al platino con recaídas porque los resultados preliminares de estos ensayos sugieren que Beva + Fosbret dieron los mismos resultados que la quimioterapia.
Además del desarrollo de estos nuevos perturbadores vasculares (VDA’s), recientes estudios pre-clínicos han demostrado que los inhibidores del PARP y los antiangiogénicos pueden ser sinérgicos. Monk concluyó diciendo que el cáncer de ovario es una «enfermedad de los tejidos» y como resultado, los antiangiogénicos y los VDA’s puede tener resultados dramáticos. Sin embargo, son muy necesarios los estudios de biomarcadores.
VI. Los inhibidores de PARP en cáncer de ovario, Jonathon A. Ledermann,University College y el Instituto del Cáncer, Londres. El doctor Ledermann es uno de los principales investigadores de Olaparib, un inhibidor de PARP. El uso de inhibidores de PARP es la segunda línea de las nuevas opciones de tratamiento, después de casi una década sin haber avances en el tratamiento del cáncer de ovario. Los Inhibidores de PARP inhiben la reparación del ADN en las células cancerosas y promueven la muerte de éstas. Hay una justificación clara para los inhibidores de PARP de tumores BRCA mutados. Existe el fenotipo HRD (la vía que permite que
el tumor crezca y se reproduzca debido a la reparación del ADN) en más del 50% de los tumores de cáncer de ovario de alto grado. Ledermann declaró que como resultado del «Estudio 19» y su revisión (el estudio original con Olaparib) un nuevo criterio de valoración clínica significativa ha sido aceptado: «tiempo para la segunda terapia posterior». Habló de algunos inhibidores del PARP actualmente en estudio (Niraparib y Rucaparib, por ejemplo); algunos, solos, y otros, en combinación con agentes anti- angiogénicos.
El futuro incluirá muchos más ensayos. Ledermann enumeró 6 nuevos ensayos que involucran inhibidores del PARP y comentó la necesidad de abordar cuestiones fundamentales:
i.¿Cómo podemos aplicar las pruebas de rutina para las mutaciones del BRCA?
ii. ¿Hay una necesidad de estrategias en los protocolos para las pruebas de mutación somática BRCA?
iii. ¿Cómo tomamos decisiones sobre qué combinaciones de fármacos administrar?
iv. ¿Hay un papel para los inhibidores de PARP en la enfermedad resistente al platino (aún por
confirmar)?
v. ¿Son los tratamientos de combinación de inhibidores de PARP y los agentes antiangiogénicos mejores? Y si es así, ¿para quién?
VII. Nuevos enfoques terapéuticos para el cáncer de ovario seroso, David R. Spriggs. Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, de Nueva York.
El Dr. Spriggs habló de tres nuevas áreas de estudio en el cáncer de ovario avanzado:
– El daño en el ADN y su posterior reparación (el uso de inhibidores de PARP).
– El papel y la presencia de células madre en el cáncer de ovario.
– Nuevas estrategias en la inmunoterapia.
El Dr. Spriggs declaró que la mayoría de los tumores de cáncer de ovario carecen de un gen P53 funcional, necesario para la reparación del ADN eficaz (la obra de Richard Simon y Wang). Actualmente hay en estudio muchos caminos que protegen la integridad del ADN, que podrían conducir a nuevas opciones terapéuticas.
La investigación con células madre es otra área en estudio. Las células madre (un subgrupo de las células de cáncer de ovario que se cree que se encuentran en el interior del tumor y, a menudo, llamadas células tumorales iniciales, abreviadas como TIC’S), se cree que son responsables de la continua proliferación de células de cáncer después del tratamiento. El papel y la presencia de células madre ahora está bajo investigación. El Dr. Spriggs habló de la investigación preclínica con mABUC-961, que mostró inhibir el cáncer de ovario humano en ratones inmunodeficientes.
La inmunoterapia y la capacidad de las células de cáncer de ovario para escapar de la vigilancia del sistema inmune era la tercera área que el Dr. Spriggs presenta como promesa para futuras opciones de tratamiento. Citó el ensayo MSKCC, que comenzará en el verano de 2015, tomará las células T de las pacientes, las transformará para que puedan «reconocer» las células de cáncer de ovario y luego las volverá a inyectar en las pacientes.
VIII. Terapia de mantenimiento en histotipos no seleccionados, Jacobus Pfisterer, Centro de
Oncología-Ginecología, Kiel Alemania.
El Dr. Pfisterer habló sobre el ensayo europeo en curso de 12 meses de duración (ENGOT OV-15 y AGO-OVAR-17) para examinar el uso de mantenimiento a largo plazo del Beva (16 meses frente a 30 meses). Los resultados estarán disponibles en 2017. También revisaron los estudios clave Beva (océanos y PAOLA 1), la AGO-OVAR-12 y -16 de estudios, el ICON-6 y los estudios TRI-NOVA-1. Pfisterer declaró que la terapia de mantenimiento parece ser cada vez más indicada para el futuro, como una opción de tratamiento viable.
IX. Carcinoma seroso de ovario o del peritoneo de bajo grado, David Gershenson, Universidad de Texas, MD Anderson Cancer Center, Texas, EE.UU.
El Dr. Gershenson está considerado como experto e investigador clave en el carcinoma seroso de bajo grado. El sistema de clasificación binaria publicado en 2004 identificó el bajo grado y los tumores de cáncer de ovario seroso de alto grado. El carcinoma de Bajo Grado seroso (LGSC) es relativamente quimoresistente, pero parece tener una supervivencia global más prolongada en comparación con el cáncer seroso de alto grado. Existe un registro LGST ahora establecido para promover y permitir un mejor análisis molecular de este tipo de tumor. La terapia hormonal puede proporcionar en el futuro un método/modelo para la terapia dirigida a
este grupo de pacientes. Se necesita más investigación en esta área, así como en la detección de biomarcadores, para que predigan la actividad tumoral.
X. Los tumores de células claras, Keiichi Fujiwara, de la Universidad Médica de Saitama,
Saitama Japón.
El Dr. Fujiwara proporcionó una revisión de las características clínico-patológicas de este subtipo de cáncer de ovario. Es un subtipo único y raro de cáncer de ovario. Se tiende a presentar a edades más tempranas, 55 vs 64 y es más frecuente en la población japonesa y/o taiwanesa (Escritor et al. Datos de 2007). No existe un tratamiento eficaz para las repetitivas recaídas de la enfermedad. JGOG3017 fue el primer ensayo clínico en fase III. Se necesitan más ensayos. El grupo europeo está planeando un ensayo de fase II, para probar el papel de Nintedarib, un efecto antiangiogénico.
XI. Tumores ováricos mucinosos, Timoteo Perren, Instituto de Medicina y Patología del
Cáncer, Leeds, Reino Unido.
Dr. Perren es un experto en este raro subtipo (aproximadamente 3- 12% de los cánceres de ovario). Es muy difícil de diagnosticar correctamente y muy difícil de tratar, tal vez el más difícil de todos los cánceres de ovario. Él recomienda que la paciente sea referida a un centro donde se especializan en los cánceres poco comunes (Centers for Rare Cancers) para unas mejores opciones de tratamiento.
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Además de los interesantes puntos recogidos en el informe de Theresa, destacamos que ASACO ha gestionado un test y consejo genético con el CNIO. También ASACO lanzará una encuesta en breve para recabar información reactiva a centros y expertos de referencia en cáncer de ovario con el fin de expresar esta necesidad.
